代理で病状や検査結果の説明を希望される方へ

機能

2024.11.26

当院では患者さんの診療にまつわる情報はすべて患者さん本人個人のものと考えます。夫婦、家族といった親しい間柄であったとしても、本人の同意なしに病名、病状、検査結果など個人情報にあたる事柄を家族を含む第三者へ説明することはしません。

しかしながら、その時の体調や用事、認知症のため本人が説明内容を記憶していないなど、代理の方が説明を聞かざるを得ないこともあるかと思われます。

ご本人に記入、署名いただいた委任状をご持参いただき、身分証などで代理人の確認ができた場合に限り、病状や検査結果について説明させていただくこととします。

患者さん本人が未成年者で、代理人が親権者の方の場合には委任状は不要です。

なお、警察や検察など公的な捜査機関からの問い合わせについてはこの限りではありません。

印刷してご本人に記入していただいてからご持参ください。
同様の内容でしたらこの用紙でなくても問題ありません。